学生基本情况

姓名

性别

民族

出生

年月

相片

身份

证号

户籍

性质

□城镇 £农村

家庭基本情况

家庭

情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍

地址

省（自治区） 市县（市、区） 镇（街道） （门牌号）

邮政

编码

联系人

联系电话

家庭成员情况（直系亲属）

姓名

与学生

关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化

程度

年收入

（元）

健康

状况

特殊群体类型

1.脱贫家庭学生：口是 口否 2．脱贫不稳定家庭学生：口是 口否

3.最低生活保障家庭学生：口是 口否 4．低保边缘人口：口是 口否 5特困供养学生：口是 口否

6．孤弃学生：口是 口否 7.事实无人抚养儿童：口是 口否 8．烈士子女：口是口否 9．家庭经济困难残疾学生：口是 口否

10．残疾人子女：口是 口否 11．边缘易致贫家庭学生：口是 口否 12．困难职工家庭子女：口是 口否

13．因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：口是 口否 14.其他家庭经济困难情况：口是 口否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

年 月 日

本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日

认定结果

学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：

情况属实，同意认定为：

□特殊困难学生

□一般家庭经济困难学生

□突发性家庭经济困难学生

组长（班主任、辅导员）签字：

年 月 日

学生就读学校院（系）认定工作组意见：

情况属实，同意认定为：

□特殊困难学生

□一般家庭经济困难学生

□突发性家庭经济困难学生

组长（系书记）签字：

（加盖部门公章）

年 月 日

学生就读学校认定领导小组意见：

情况属实，同意认定为：

□特殊困难学生

□一般家庭经济困难学生

□突发性家庭经济困难学生

负责人签字：

（加盖部门公章）

年 月 日